Похожие публикации

Закрытое акционерное общество «Спецстрой-Лизинг» (зао «Спецстрой-Лизинг»)
Документ
Закрытое акционерное общество «Спецстрой-Лизинг» (ЗАО «Спецстрой-Лизинг»), являющееся действующим российским юридическим лицом, именуемое в дальнейшем...полностью>>

Решение: Для решения задачи воспользуемся законом Гука (зависимостью величины силы от смещения ) (1)
Решение
15.1. Материальная точка массой совершает гармонические колебания. На рисунке приведены графики зависимости модуля квазиупругой силы, действующей на н...полностью>>

Список участников выставки «Осенние мотивы»
Документ
К., г. Белгород ИП Боднар Е.Е., г. Белгород ИП Борисенко Т.В., г. Белгород ИП Боровкова Т.Е., Липецкая область ИП Бубырева Н.П., г....полностью>>

Публичный отчет муниципального казенного дошкольного образовательного учреждения «Октябрьский детский сад «Цыпленок»
Публичный отчет
Прием детей в дошкольное учреждение осуществляется в соответствии с Правилами приёма в муниципальное казенное дошкольное образовательное учреждение Ок...полностью>>



Психология и психотерапия потерь. Пособие по паллиатив­ной медицине для врачей, психологов и всех интересующихся проблемой. Спб.: Издательство «Речь», 2002

М° нет данных о наличии метастазов

М1-4 нарастающие степени развития метастазов

По отношению к опухоли легкого стадийность основывается на полу­ченных в результате обследования данных.

Классификация опухолей (Т), состояние лимфоузлов (N), наличие метастазов (М) и стадийность развития рака легкого

Скрытый рак

Тх

No

Mo

Стадия 1а

Т Т2

No

Mo

Стадия 16

т1

N1

Mo

Стадия II

т2

N1

Mo

Стадия III

т3

N0, N'

Mo

Любая степень Т

N2

Mo

Стадия IV

Любая степень Т

Любая степень N

M1

Для больных с I и II стадиями заболевания хирургическое лечение яв­ляется методом выбора. Объем хирургического вмешательства зависит от распространенности процесса, обозначенной символами Т и N.

Иссечение всей опухоли обеспечивает послеоперационную выжива­емость в течение 5 лет у 50% больных I стадии и 15% — II стадии рас­пространенности рака.

Вслед за формированием предварительного ориентировочного про­гноза на жизнь следует определиться в более точном статистически обо­снованном прогнозе, который по отношению к опухоли легкого может включать оценки дееспособности по шкале Карновского и ее модифи­кации, разработанной Восточной объединенной онкологической груп­пой (ВООГ). В следующей таблице дается характеристика длительнос­ти средней продолжительности выживаемости, в том числе длительно­сти терминального состояния (3-й и 4-й степени дееспособности по ВООГ) — в зависимости от исходно определяемой степени дееспособ­ности больных.

Влияние степени дееспособности до начала лечения на длительность выживания больных неоперабельным раком легкого*

Шкала степени

дееспособности

Характеристика Средняя дееспособности длительность выживания в неделях

Больных в группе (в %) к общему числу наблюдаемых больных

ВООГ Карповского

0 100

Бессимптомная форма, - 34 нормальная активность

2

1 80-90

Симптоматическая форма, 24-27 но больной амбулаторный

32

2 60-70

Симптоматическая форма, 14-21 в постели больной прово­дит менее половины днев­ного времени, нуждается в минимальном уходе

40

3 40-50

Симптоматическая форма, 7-9 в постели больной проводит более половины дневного времени, требует сущест­венного ухода

22

4 20-30

Полный постельный режим, 3—5 больной почти беспомощен

5

• Развитие болезни регистрировали у 5022 мужчин, больных неоперабельным раком легкого всех гистологических форм, вошедших в протоколы УА Lung Group в течение 1968—1978 г. г.

Однако если представлять, что значимые для больного симптомы (особен­но боль, связанная .с действием массы опухоли или ее метастазов, а также ре­активные психические расстройства) могут возникать и на более ранних стадиях опухолевого процесса, что для иных локализаций рака более харак­терно, то нетрудно вычислить значительно более длительные сроки течения онкогенных терминальных состояний.

Итак, терминальные состояния являются предметом особо тягостной ра­боты врача и имеют различное происхождение, клиническую картину, но и объединяющие их особенности:

• тотальность расстройств деятельности систем организма, обеспечиваю­щих существование;

• прогрессирующий характер нарушений деятельности организма;

• статистически достоверный пессимистический прогноз;

• нарушение интегративной функции центральной нервной системы.

Исходя из анализа ведущих причин смерти, можно предположить, что у участкового врача, имеющего около 2000 пациентов в течение года, будут боль­ные в терминальном состоянии. 6-8 человек закончат свою жизнь в результате тяжелого течения ишемической болезни сердца. Из них большую часть будут составлять лица с остро развившимися осложнениями основного заболевания и лишь 1-2 человека — в солидном возрасте, которые при сопутствующих заболеваниях составят группу терминальных больных. 4-5 больных погибнут от злокачественных новообразований, и среди них будет 2-3 человека с дли­тельным и мучительным финалом заболевания. 2-3 человека завершат свой жизненный путь в результате нарастания тяжести расстройств мозгового кро­вообращения.

Таким образом, всегда среди пациентов практикующего врача есть 1-2 человека, которые требуют от него постоянного напряжения духовных сил в связи с необходимостью решать новые и новые проблемы, возникающие в процессе прогрессирования расстройств, связанных с терминальным со­стоянием.

В круге первом ответственности, которую принимает на себя лечащий врач, находится решение основных проблем, связанных с информацией о варианте заболевания и его прогнозе, а также принятие решений о характере и интен­сивности применяемых мер паллиативной терапии. Ему же необходимо ре­шать вопросы, связанные с осложнениями, возникающими при приеме опио-идных анальгетиков.

Все эти мероприятия намечаются после консультаций со специалистами, наблюдающими больного в связи с его основным заболеванием (кардиолога, нефролога, гепатолога, онколога и др.).

В своем поведении лечащий врач полагается на Венецианскую деклара­цию о терминальном состоянии, принятую на 35-й Всемирной медицинской ассамблее в октябре 1983 года.

Мы приводим текст этой Декларации полностью по сборнику официаль­ных документов Ассоциации врачей России (1995).

1. В процессе лечения врач обязан, если это возможно, облегчить страда­ния пациента, всегда руководствуясь его интересами.

2. Исключения из приведенного выше принципа (п. 1) не допускаются даже в случае неизлечимых заболеваний и уродств.

3. Исключениями из приведенного выше принципа (п. 1) не считаются следующие случаи:

3.1. Врач не продлевает мучения умирающего, прекращая по его просьбе, а если больной без сознания — по просьбе его родственников, лечение, спо­собное лишь отсрочить наступление неизбежного конца.

Отказ от лечения не освобождает врача от обязанности помочь умираю­щему, назначив лекарства, облегчающие страдания.

3.2. Врач должен воздерживаться от применения нестандартных способов терапии, которые, по его мнению, не окажут реальной пользы больному.

3.3. Врач может искусственно поддерживать жизненные функции умер­шего с целью сохранения органов для трансплантации, при условии, что зако­ны страны не запрещают этого, есть согласие, данное до наступления терми­нального состояния самим больным либо после констатации факта смерти его законным представителем и смерть констатирована врачом, прямо не связан­ным ни с лечением умершего, ни с лечением потенциального реципиента. Врачи, оказывающие помощь умирающему, не должны зависеть ни от потен­циального реципиента, ни от лечащих его врачей.

Ситуация болезни, опасной для жизни пациента

Психогенные или ситуативные реакции на неблагоприятный диагноз и их связь с личностными особенностями больного

Для того чтобы понять больного и иметь полную картину динамики его переживаний, мы должны вернуться к начальным этапам болезни, к моменту первого стресса, вызвавшего психогенные реакции, еще не столь отягощен­ные соматическими факторами. Для начала дадим характеристику больных, обследованных нами на первых этапах лечения.

Наша научная работа первоначально проводилась на базе НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, где было проанализировано 212 первично поступавших в онкостационар больных.

У 120 пациентов при поступлении ставился диагноз рака прямой кишки, у 92 — подозревался рак желудка. В дальнейшем у 8 больных (6,6%) из чис­ла лиц с подозрением на злокачественную опухоль прямой кишки диагноз не подтвердился. В группе с заболеванием желудка диагноз рака в 21 случае (23,9%) не подтвердился. Таким образом была получена контрольная группа из 29 больных с незлокачественными заболеваниями, такими, как язва, по­лип и другие.

Возраст изучавшихся больных колебался от 30 до 80 лет. Из них от 30 до 50 лет было 50 больных, от 50 до 70 лет — 146, от 71 до 80 и старше — 1.

Среди больных насчитывалось 56 мужчин и 64 женщины с заболеванием желудка; 57 больных (31,6%) имели начальное образование, 63 (29,7%) — сред­нее и 82 (38,6%) — высшее.

Оперативному вмешательству из общего числа 212 больных было подвер­гнуто 195 человек. Летальный исход отмечался в 21 случае.

По стадиям заболеваемости больные распределялись следующим образом:

Все стадии

112

100,0

71

100,0

В том числе

I

4

3,6

5

7,1

Па

17

15,2

5

7,1

II б

4

3,6

2

2,8

Ilia

33

29,5

15

21,1

1116

33

29,5

17

23,9

IV

21

18,7

27

38,0

У 83% больных в анамнезе в период от 1 года до 2-х лет, предшествую­щих заболеванию, были выявлены те-или иные серьезные психические трав­мы. Хотелось бы подчеркнуть одну немаловажную деталь: у 21% больных та­ким стрессирующим фактором явилась смерть родственников, в 14%—смерть от онкологического заболевания.

Заканчивая характеристику обследованных больных, следует уточнить, что, хотя мы описывали в основном больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, параллельно нам приходилось вести не меньшее количе­ство больных с другими локализациями, и особой разницы в характере пси­хогенных реакций не отмечалось, разве что в содержании высказываемых жалоб. На первом диагностико-поликлиническом этапе, когда онкологичес­кое заболевание у большинства пациентов было выявлено случайно и не вли­яло на общее самочувствие, мы могли игнорировать соматогенный фактор, который развивается при далеко зашедшем опухолевом процессе, нарушает функции организма и ведет к развитию интоксикации. Таким образом, пси­хические изменения у больных можно было отнести к относительно чистым психогенным реакциям.

По степени выраженности мы выделили 3 степени реагирования.

Легкая степень характеризовалась отдельными, нередко выраженными рас­стройствами, которые можно было расценить как адекватную форму психо-

генных реакций, приближающихся к невротическому уровню и в большин­стве случаев легко купируемую врачом или даже самими больными.

Средняя степень выраженности психогенных реакций характеризовалась расстройствами, которые по своей интенсивности занимали промежуточное положение.

Тяжелая степень — это степень, при которой сила переживаний достигала уровня невротической, а подчас и психотической симптоматики, требуя вме­шательства врача-психиатра.

Чтобы как-то схематизировать наблюдаемую нами картину болезни, мы приняли за основу те этиологические факторы, которые преобладали на том или ином временном отрезке пути больного. Таким образом выявилось не­сколько естественных этапов с присущими им клиническими особенностями: 1) диагностический, 2) этап поступления в стационар, 3) предоперационный, 4) постоперационный, 5) этап выписки, 6) катамнестический этап.

Диагностический этап, пожалуй, один из важнейших по выраженности ре­акций и по возможности определять их дальнейшую динамику. На этом этапе, условно обозначенном диагностическим, больной впервые сталкивается непо­средственно с фактом подозрения или наличия у него онкологического заболе­вания и необходимостью дать согласие на стационарное обследование и опера­цию. Независимо от локализации и стадии основного онкологического про­цесса, возраста, пола, образования, мы могли фиксировать наличие у больных эмоционального напряжения, которое формировало психогенные реакции. Мы наблюдали динамику психогенных реакций, которые можно было класси­фицировать по 10 основным типам: тревожно-депрессивный синдром, тревож­но-ипохондрический, астено-депрессивный, астено-ипохондрический, обсес-сивно-фобический, эйфорический, дисфорический, апатический, параноидный, деперсонализационно-дереализационный синдромы. Их частота и интенсив­ность менялись на различных этапах пребывания в клинике и вне ее.

В первые три периода (диагностический, поступление в стационар, пред­операционный) наиболее часто наблюдался тревожно-депрессивный синд­ром, проявляющийся общим беспокойством, страхом перед «безнадежным» заболеванием, угнетенностью, мыслями о бесперспективности, близкой смер­ти, мучительном конце. Следует отметить, что в клинической картине стенич-ных в преморбиде личностей чаще превалировала тревога, у астенических — депрессивная симптоматика. На диагностическом этапе тревожно-депрессив­ный синдром фиксировался в 120 случаях (56,6%), и у 100 больных мы смогли отметить появление суицидных мыслей. На это следует обратить особое вни­мание, так как, по нашим наблюдениям уже на другом материале (50 онколо­гических больных, отказавшихся от операции), можно утверждать, что это явление достаточно серьезное. 4 больных из 7, среди которых преобладали

лица с медицинской профессией или близкие к медицине, покончили жизнь самоубийством. Характерна посмертная записка одного доктора, оставленная брату; «У меня обнаружен рак. Будь внимателен. Наша генетика оказалась не столь качественной к онкологии. Я ухожу в здравом рассудке. Не хочу ничего. Твой Борис».

Опять же хотелось бы подчеркнуть, что у людей, отказавшихся от опера­ции, после того как они осознали свой онкологический диагноз, последствия калечащей операции, инвалидность, отсутствие гарантий рецидива, — отказ от лечения можно трактовать как «пассивный суицид».

К сожалению, к вышеуказанным факторам в наше время присоединился еще один — экономический. Дороговизна лечения в престижном заведении. которому можно доверить, многим оказалась не по карману.

Тревожно-депрессивный синдром был преобладающим среди других и на этапе «поступления в клинику»: 96 случаев (45,2%) и в предоперационном периоде 102 случая (52,3%).

При поступлении больной адаптировался к новым условиям. Терялась связь с привычным образом жизни, происходил контакт с другими онкобольными, обмен информацией, среди которой негативная (смерть во время или после операции) имела особо тяжелый характер, внутренняя картина болезни (по Лурия) у самого больного, зачастую искаженная слухами, представлениями о «заразности рака» и т. д., способствовала переживанию экстремальной ситуа­ции. И когда больные в результате обстоятельств вдруг становились свидете­лями смерти соседа по отделению или палате, реакция следовала незамедли­тельно. Больные нередко отказывались от дальнейших обследований, подго­товки к операции и требовали выписки.

В предоперационном периоде наиболее серьезным травмирующим фак­тором являлось ожидание самой операции. Вполне реальный риск непредви­денного летального исхода, страх «наркоза», страх «не проснуться» и т. д. ставили больного также в особую экстремальную ситуацию. В этом периоде несомненная важность психотерапевтической работы становилась особенно наглядной. Как известно, позиция больного, определяемая, задаваемая ему ме­дицинским персоналом, заключается в том, чтобы «держаться, стиснув зубы». И большинство пациентов так и ведут себя, особенно мужчины. Держат себя в руках, не давая выплеснуться своему эмоциональному напряжению. В результа­те у некоторых больных, взятых на операцию, еще до начала ее вдруг обнару­живается то остановка сердца, то нарушение мозгового кровообращения, вы­званные не чем иным, как эмоциональной перегрузкой. Казалось бы, так на­зываемые естественные издержки осложнений, сопутствующие тяжелому за­болеванию и операции. Но своевременная диагностика психогенных реакций, которые обычно подавляются и скрываются больными, может существенно

изменить исход. Причем порой от врача не требуется особых усилий в психо­терапевтическом плане: достаточно дать больному высказать свои опасения, позволить «выплеснуться» чувствам, и даже выплакаться на плече врача, мед­сестры или близкого родственника. Совершенно очевидно, профилактика — элементарная, всецело зависящая от позиции людей, окружающих больного. Последняя, к сожалению, не всегда располагает к откровениям. Поразительно живучая идеология агрессивности, долгие годы навязываемая нам «сверху» («Не надо ждать милости от природы» и т. п.), по сей день калечит жизнь боль­ных и врачей. Тогда как природа, в первую очередь наша собственная, требует доверия и естественности, а не «ценных указаний», зовущих к борьбе.

Завершая обсуждение тревожно-депрессивного синдрома, можно объяс­нить его частоту тем, что каждый последующий этап болезни (лечения) пере­живается больным как экстремальная ситуация. В этом — неспецифичность и универсальность тревожно-депрессивного синдрома. Страх, тревога и депрес­сия выступают первыми при угрозе жизни и часто нивелируют особенности реакций, присущих различным типам индивидуумов. В прямой зависимости от наличия или отсутствия у пациента тревожно-депрессивного синдрома (в том числе от степени его выраженности) находится и степень тяжести психо­генных реакций. Так, из 120 случаев тревожно-депрессивного синдрома на поликлиническом этапе лишь в 11 случаях (9,1%) можно было фиксировать легкую степень выраженности психогенных расстройств. В 109 случаях отме­чалась тяжелая и средняя степень нарушений. На этапе «поступления в клини­ку» из 96 случаев тревожно-депрессивной реакции легкая степень фиксирова­лась всего у 17 больных (17,6%). Перед операцией из 102 случаев тревожно-депрессивной реакции средняя и тяжелая степень определялись у 78 больных (76,5%) и легкая — в 24 случаях (23,5%).

На втором месте по частоте среди выявленных реакций выступал дисфори-ческий синдром с тоскливо-злобно-мрачной окраской переживаний. У боль­ных отмечались раздражительность, недовольство окружающим, поиски при­чин, приведших к заболеванию, и, как одна из них, — обвинения в адрес меди­цинских работников в недостаточной оперативности. Нередко эти негативные переживания обращались на родственников, которые якобы «довели до болез­ни», не уделяли достаточно «внимания», уже «про себя похоронили» больного. Интересно, что второе место принадлежало дисфорическому синдрому не толь­ко на первых трех этапах (диагностическом, поступлении в клинику и предопе­рационном), но и при выписке, когда возрастало значение характера сделанной операции и ее последствий, нарушающих социальную адаптацию. На диагнос­тическом этапе дисфорический синдром наблюдался у 28 больных — 13,2%, при поступлении в клинику — у 34 больных — 16,0%, в предоперационном периоде — у 35 больных — 17,2%. Лишь на послеоперационном этапе конста-

тировалось снижение его частоты, и он отмечался у 28 больных — 14, 3%, пере­ходя на 4-е место по частоте среди других синдромов.

Из особенностей дисфорической реакции следует отметить, что за фа­садом агрессивности часто фиксировались подавляемые тревога и страх, что в известной степени делало эту реакцию компенсаторной. Во-вторых, дисфорический синдром чаше всего наблюдался у лице преобладанием в преморбиде черт возбудимости, взрывчатости, эпилептоидности, что на­кладывало отпечаток на «типичные для человека» механизмы реагирова­ния. Оценка степени тяжести дисфорического синдрома показывает нали­чие сильнейшей эмоциональной напряженности. На диагностическом эта­пе средняя и тяжелая степени психогенных реакций отмечались в 92,9% от общего числа больных этой группы. Легкую степень переживаний показа­ли лишь 7,!% больных.